Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLI W OBORNIKACH

NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Kartę należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Do przyjęcia karty niezbędne jest uzupełnienie wszystkich pól.

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA:

Pesel:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nazwisko:

 

Imię:

 

Drugie imię:

 

 

Data urodzenia:

 

Miejsce urodzenia:

 

 

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA:

Kod pocztowy:

 

Miejscowość:

 

Ulica:

 

Nr domu:

 

 

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:

Nazwisko matki:

 

Imię matki:

 

Adres zamieszkania matki:

 

Telefon kontaktowy matki:

 

Adres email matki:

 

 

Nazwisko ojca:

 

Imię ojca:

 

Adres zamieszkania ojca:

 

Telefon kontaktowy ojca:

 

Adres email ojca:

 

 

POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU:

Godziny pobytu dziecka w przedszkolu:

Od:

Do:

Posiłki (zaznaczyć X):

Śniadanie

Obiad

Podwieczorek

Dodatkowe informacje o dziecku i jego stanie zdrowia, które mogą mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. stałe choroby, alergie, wady itp.

 

Informacje o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 131 ust. 2 pkt. 1-7 oraz w art. 150 ust. 2 pkt 1 lit. od a-d Ustawy z dnia 14.12.2016 r. Prawo Oświatowe (Dz. U. z dnia 11.01.2017 poz. 59)

Dziecko z rodziny wielodzietnej

 

Dziecko niepełnosprawne

 

Dziecko jednego z rodziców niepełnosprawnego

 

Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych

 

Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo

 

Dziecko matki lub ojca samotnie wychowującego

 

Dziecko objęte pieczą zastępczą

 

Informacja o spełnianiu kryteriów rekrutacyjnych określonych Uchwałą Rady Miejskiej VI/61/15 z dnia 27.02.2015 r.

dziecko zamieszkujące w obwodzie szkolnym, na terenie, którego mieści się przedszkole, oddział przedszkolny

 

dziecko z czasem pobytu …….. godzin

 

dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą - kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna prawnego samotnie wychowującego dziecko

 

dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni albo rodzic/opiekun prawny mieszkają/a w Gminie Oborniki i rozliczają/-a podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie Gminy Oborniki

 

dziecko, którego rodzeństwo uczęszczało lub uczęszcza na edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej wskazanej na pierwszej pozycji we wniosku o przyjęcie

 

dziecko kontynuujące edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej wskazanej na pierwszej pozycji we wniosku o przyjęcie

 

Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli:
1.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do oddziału przedszkola.

Zobowiązuję się do:

  1. przestrzegania statutu Przedszkola

  2. dowożenia dziecka do przedszkola własnym transportem w sytuacji zamieszkania poza obwodem

  3. przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka

  4. regularnego uiszczania w wyznaczonymn terminie opłat z tytułu korzystania dziecka z przedszkola zgodnie z uchwałami Rady Miejskiej w Obornikach

  5. podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych w niniejszej karcie informacjach

  6. powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola za dwutygodniowym wyprzedzeniem

  7. przyprowadzania i odbioru dziecka z przedszkola osobiście lub prezez osobę dorosłą upoważnioną pisemnie do odbierania dziecka w wyznaczonych godzinach, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo

  8. podpisania umowy cywilnoprawnej

Pouczenie:

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. Z 2002 r. nr 101, poz 926 z późn. zm)

 

.....................................................          ...........................................................

Podpis matki/ prawnej opiekunki                  Podpis ojca/ prawnego opiekuna

DATA WPŁYWU KARTY DO PLACÓWKI (rok, miesiąc, dzień, )

NADANY NUMER W REJESTRZE KART ZGŁOSZENIA:

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ: