Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej

(wypełnić drukiem)

  1. Imię/imiona

.................................................................................................................................................

  1. Nazwisko

.................................................................................................................................................

3.      PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Data urodzenia

.................................................................................................................................................

(dzień)                         (miesiąc słownie)                               (rok)

  1. Miejsce urodzenia

......................................................................................................................................

(miasto, wieś)              (województwo)

  1. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów

matki ..........................................................   ojca    .........................................................

7.      Rodzeństwo (imiona, rok urodzenia)

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

  1. Adres zameldowania

………………………………………………………………………………………………

  1. Obecny adres zamieszkania**

.................................................................................................................................................

  1. Numer/numery telefonu

.................................................................................................................................................

(domowy)               (komórkowy matki/ojca)        (w razie nagłego wypadku powiadomić)

  1. Adres poczty elektronicznej rodziców/prawnych opiekunów, jeśli posiadają

……………………………………………………………………………………………….

  1. Zgłoszenie do klasy ………..…… Szkoły Podstawowej.
  2. Informacje o przedszkolu lub oddziale przedszkolnym, do którego dziecko uczęszczało …………………………………………………..……………………………………….
  3. Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej? TAK/NIE***

Jeśli posiada, to proszę o dołączenie kserokopii dokumentu.

  1. Uwagi/prośby rodziców: ………………………………………………………………………

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby ww. szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.).

....................................................                                                 ........................................................................

(miejscowość, data)                                 (podpisy rodziców/prawnych opiekunów)

 

*W przypadku braku nr. PESEL, serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**Wypełnić, jeśli adres zamieszkania jest inny niż zameldowania.

***Właściwe podkreślić.